Сопроводительный лист образец на скорой помощи

Оглавление:

Сопроводительный лист станции (отделения) скорой медицинской помощи и талон к нему Учетная форма № 114 у
- Приложение N 9. ИНСТРУКЦИЯ ПО ЗАПОЛНЕНИЮ УЧЕТНОЙ ФОРМЫ N 114/У «СОПРОВОДИТЕЛЬНЫЙ ЛИСТ СТАНЦИИ (ОТДЕЛЕНИЯ) СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ И ТАЛОН К НЕМУ»
СПб ГБУЗ «ССМП №4»
Основной документ для бригады скорой помощи
Сопроводительный лист № станции скорой медицинской помощи
- Сопроводительный лист станции (отделения) скорой медицинской помощи и талон к нему. Учетная форма N 114/у
Приказ Минздравсоцразвития РФ от 02.12.2009 N 942 «Об утверждении статистического инструментария станции (отделения), больницы скорой медицинской помощи» (вместе с «Инструкцией по заполнению формы отраслевой статистической отчетности N 40 «Отчет станции (отделения), больницы скорой медицинской помощи», «Инструкцией по заполнению учетной формы N 109/у «Журнал записи вызовов скорой медицинской помощи», «Инструкцией по заполнению учетной формы N 110/у «Карта вызова скорой медицинской помощи», «Инструкцией по заполнению учетной формы N 114/у «Сопроводительный лист станции (отделения) скорой медицинской помощи и талон к нему», «Инструкцией по заполнению учетной формы N 115/у «Дневник работы станции скорой медицинской помощи»)
- Сопроводительный лист бригады скорой (неотложной) медицинской помощи (Форма № 114/у-09)
Сигнальный лист скорой помощи
Сопроводительный лист № станции скорой медицинской помощи
- Об утверждении статистического инструментария станции (отделения), больницы скорой медицинской помощи

Сопроводительный лист станции (отделения) скорой медицинской помощи и талон к нему Учетная форма № 114 у

Сопроводительный лист станции (отделения) скорой медицинской помощи и талон к нему. Учетная форма № 114/у Приложение N 4 к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 2 декабря 2009 г.

N 942Медицинская документация______________________________________ Учетная форма N 114/у(наименование медицинской организации) Утверждена Приказом______________________________________ Министерства здравоохранения(адрес, телефон) и социального развитияРоссийской Федерацииот 2 декабря 2009 г. N 942СОПРОВОДИТЕЛЬНЫЙ ЛИСТ И ТАЛОН К НЕМУI.

СОПРОВОДИТЕЛЬНЫЙ ЛИСТ N __________станции (отделения) скорой медицинской помощи1. Фамилия ______________________ ¦ 4. Возраст: _______ лет, ___ месяцев2. Имя __________________________ ¦3. Отчество _____________________ ¦ (пункты с 1 по 4 заполняются со слов¦ больного или по его документам — нужное¦ подчеркнуть)5.

Пол: мужской — 1, женский — 26.

Серия и номер документа, удостоверяющего личность (при наличии):___________________________________________________________________________7. Место жительства _______________________________________________________8. Место оказания скорой медицинской помощи: улица, квартира, рабочееместо, медицинская организация, общественное место (нужное — подчеркнуть),другое (указать) __________________________________________________________9.

Диагноз врача (фельдшера) бригады скорой медицинской помощи;направление поликлиники, другой медицинской организации (нужное подчеркнутьи вписать диагноз): ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________10. Доставлен в ___________________________________________________________(наименование медицинской организации)»___» час. «___» мин.

Приложение N 9.

ИНСТРУКЦИЯ ПО ЗАПОЛНЕНИЮ УЧЕТНОЙ ФОРМЫ N 114/У «СОПРОВОДИТЕЛЬНЫЙ ЛИСТ СТАНЦИИ (ОТДЕЛЕНИЯ) СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ И ТАЛОН К НЕМУ»

размер шрифта ПРИКАЗ Минздравсоцразвития РФ от 02-12-2009 942 ОБ УТВЕРЖДЕНИИ СТАТИСТИЧЕСКОГО ИНСТРУМЕНТАРИЯ СТАНЦИИ (ОТДЕЛЕНИЯ) БОЛЬНИЦЫ. Актуально в 2023 году 1. Учетная форма N 114/у

«Сопроводительный лист станции (отделения) скорой медицинской помощи и талон к нему»

является документом персонального медицинского учета, предназначенным для обеспечения преемственности и последовательности в оказании медицинской помощи больным.

2. Форма N 114/у состоит из двух частей: Сопроводительный лист станции (отделения) скорой медицинской помощи (далее — Сопроводительный лист) и Талон к Сопроводительному листу (далее — Талон).

3. Сопроводительный лист заполняется в следующем порядке: 1) Сопроводительный лист в полном объеме заполняют медицинские работники (врач, фельдшер) бригады скорой медицинской помощи при передаче больного в приемное отделение стационара.

Сопроводительный лист вклеивается в медицинскую карту стационарного больного. В левом верхнем углу лицевой стороны Сопроводительного листа указывается: полное наименование медицинской организации, оказывающей скорую медицинскую помощь, ее адрес (почтовый индекс, наименования республики (края, области, автономного округа), населенного пункта, улицы, номер дома) и номер телефона.

Номер Сопроводительного листа соответствует номеру Карты вызова скорой медицинской помощи (учетная форма N 110/у, предусмотренная приложением N 3); 2) в строках 1 — 3 Сопроводительного листа указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) больного с его слов, со слов родственников, знакомых или по соответствующим документам (паспорт, удостоверение личности, страховой медицинский полис и т.д.); 3) в строке 4 «Возраст» Сопроводительного листа указывается число полных лет для больных в возрасте старше 1 года или число месяцев для больных в возрасте младше 1 года; 4) в строке 5 «Пол» Сопроводительного листа указывается пол больного путем обведения кружком соответствующих цифр 1 (мужской пол) или 2 (женский пол); 5) в строке 6 Сопроводительного

СПб ГБУЗ «ССМП №4»

Санкт-Петербургское государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Станция скорой медицинской помощи №4» / / 04 октября 2016 Сопроводительный лист и отрывной талон к нему является документом, обеспечивающим преемственность в оказании медицинской помощи между Станцией медицинской организацией, куда пациент доставлен бригадой.

Кроме того, на основании записей в талоне к сопроводительному листу проводится анализ качества диагностики и оказания медицинской помощи бригадами Станции. Сопроводительный лист заполняется бригадой во всех случаях доставки пациента в другую медицинскую организацию аккуратным разборчивым почерком и передается врачу, принимающему пациента.

На лицевой части сопроводительного листа заполняются следующие позиции: — номер наряда скорой помощи (шесть клеток) — Фамилия, имя, отчество пациента — пол (1 – мужской, 2 – женский) — возраст с подчеркиванием одного из обозначений: лет, мес., дней — Адрес постоянного места жительства пациента, если его удается установить — Место оказания скорой медицинской помощи – подчеркивается один из имеющихся вариантов либо вписывается недостающий, вписывается адрес места вызова — Полный диагноз, в том числе сопутствующий или альтернативный в соответствии с информацией, переданной диспетчеру отдела госпитализации при запросе места — Наименование медицинской организации, куда доставлен пациент — В специальные клетки вносятся дата и время доставки пациента, а также дата и время приема вызова. — лицевая сторона сопроводительного листа подписывается ответственным по бригаде с указанием его фамилии На лицевой части талона к сопроводительному листу заполняются следующие позиции: — номер наряда скорой помощи (шесть клеток) — Фамилия, имя, отчество пациента — пол (1 – мужской, 2 – женский) — возраст с подчеркиванием одного из обозначений: лет, мес., дней — Адрес места вызова бригады скорой медицинской помощи — Место оказания скорой медицинской помощи – подчеркивается один из имеющихся вариантов либо вписывается недостающий, вписывается адрес места вызова

Основной документ для бригады скорой помощи

У врачей скорой помощи есть своя документация отличающаяся от ведения документации участковых врачей.

Писанины у врачей скорой намного меньше, но писать все необходимо аккуратно и разборчиво, потому как за ошибку могут ругать и даже есть случаи обращения в суд.

Одним из основных документов бригады помощи является сопроводительный лист скорой. Этот документ составляется после доставки больного в стационар.

В нем указывается время доставки, подписи фельдшеров и подпись приемного врача.

Вместе с сопроводительным листом скорой помощи в комплекте идет сопроводительный талон. После полного выздоровления больного, бланк возвращается бригаде, дабы посчитать количество расхождения в диагнозах и недостатки работы скорой. Сопроводительный лист заполняется по следующим позициям: лицевая сторона, лицевая часть талона, обратная часть сопроводительного листа и обратная часть талона.

На лицевой части сопроводительного листа указывают: номер команды этой скорой, ФИО пациента; пол; возраст; адрес постоянного проживания или временного; адрес на который был совершен вызов; поставленный диагноз с сопутствующими симптомами; наименование мед.

центра в который был доставлен пациент; время и дата приема вызова и время оказание помощи вместе с доставкой в поликлинику; подпись ответственного по бригаде.

Лицевая часть талона выглядит слегка иначе: № наряда; ФИО пациента; пол; возраст; адрес по которому приехала команда мед.

работников; место оказание незамедлительной помощи; дата и время происхождения несчастного случая; причины вызова — кратко; выполненная медицинская помощь — кратко; подпись ответственного по бригаде.

На обратных сторонах листа и талона тоже ведутся записи. К примеру с обратной стороны талона пишется поставленный диагноз бригадой, а также переданный диспетчером. На обратной стороне сопроводительного листа пишут сведения о состоянии пациента на время осмотра, подробно описывается проведения немедленной медицинской помощи бригадой.

Сопроводительный лист № станции скорой медицинской помощи

№ 1030 СОПРОВОДИТЕЛЬНЫЙ ЛИСТ № _________станции скорой медицинской помощи Фамилия ________________________ Имя ____________________________ Отчество _______________________ со слов, по документам Возраст лет ____________________________ мес. ___________________________ Взят с улицы, квартиры, рабочего места, из медицинского учреждения (подчеркнуть) и др. _________________________________________________ вписать Диагноз врача скорой помощи, поликлиники (подчеркнуть и вписать диагноз) __________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Доставлен в _______________________________________________________ « .

. . » час. « . . . » мин. ________________________________19 . . г. По вызову, принятому в « .

. . » час. « . . » мин. Врач ____________________________________________________________ фамилия разборчиво Фельдшер ________________________________________________________ Для типографии!при изготовлении документаформат А4с Код формы по ОКУД _________________________ Код учреждения по ОКПО ____________________ Министерство здравоохранения СССР _______________________________ наименование учреждения Медицинская документация Форма № 114/у Утверждена Минздравом СССР 04.10.80 г. № 1030 ТАЛОН к сопроводительному листу № _______________ Фамилия ________________________ Имя ____________________________ Отчество _______________________ со слов, по документам Возраст лет ____________________________ мес. ___________________________ Адрес ____________________________________________________________

Сопроводительный лист станции (отделения) скорой медицинской помощи и талон к нему.

Учетная форма N 114/у

Тематика документа: Файл текстовой версии: 10,9 кб Сохранить документ: Приложение N 4 к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 2 декабря 2009 г. N 942 Медицинская документация ______________________________________ Учетная форма N 114/у (наименование медицинской организации) Утверждена Приказом ______________________________________ Министерства здравоохранения (адрес, телефон) и социального развития Российской Федерации от 2 декабря 2009 г.

N 942 СОПРОВОДИТЕЛЬНЫЙ ЛИСТ И ТАЛОН К НЕМУ I. СОПРОВОДИТЕЛЬНЫЙ ЛИСТ N __________ станции (отделения) скорой медицинской помощи 1. Фамилия ______________________ ¦ 4.

Возраст: _______ лет, ___ месяцев 2. Имя __________________________ ¦ 3. Отчество _____________________ ¦ (пункты с 1 по 4 заполняются со слов ¦ больного или по его документам — нужное ¦ подчеркнуть) 5. Пол: мужской — 1, женский — 2 6. Серия и номер документа, удостоверяющего личность (при наличии): ___________________________________________________________________________ 7.

Место жительства _______________________________________________________ 8. Место оказания скорой медицинской помощи: улица, квартира, рабочее место, медицинская организация, общественное место (нужное — подчеркнуть), другое (указать) __________________________________________________________ 9.

Диагноз врача (фельдшера) бригады скорой медицинской помощи; направление поликлиники, другой медицинской организации (нужное подчеркнуть и вписать диагноз): _______________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 10.

Доставлен в ___________________________________________________________ (наименование медицинской организации) «___» час.

«___» мин.

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 02.12.2009 N 942 «Об утверждении статистического инструментария станции (отделения), больницы скорой медицинской помощи» (вместе с «Инструкцией по заполнению формы отраслевой статистической отчетности N 40 «Отчет станции (отделения), больницы скорой медицинской помощи», «Инструкцией по заполнению учетной формы N 109/у «Журнал записи вызовов скорой медицинской помощи», «Инструкцией по заполнению учетной формы N 110/у «Карта вызова скорой медицинской помощи», «Инструкцией по заполнению учетной формы N 114/у «Сопроводительный лист станции (отделения) скорой медицинской помощи и талон к нему», «Инструкцией по заполнению учетной формы N 115/у «Дневник работы станции скорой медицинской помощи»)

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯРОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИПРИКАЗот 2 декабря 2009 г. N 942ОБ УТВЕРЖДЕНИИ СТАТИСТИЧЕСКОГО ИНСТРУМЕНТАРИЯСТАНЦИИ (ОТДЕЛЕНИЯ), БОЛЬНИЦЫ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИВ соответствии с Положения о Министерстве здравоохранения и социального развития Российской Федерации, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 321 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 28, ст.

2898; 2005, N 2, ст. 162; 2006, N 19, ст. 2080; 2008, N 11, ст. 1036; N 15, ст. 1555; N 23, ст. 2713; N 42, ст.

4825; N 46, ст. 5337; N 48, ст.

5618; 2009, N 2, ст. 244; N 3, ст. 378; N 6, ст. 738; N 12, ст. 1427, 1434; N 33, ст. 4883, 4088; N 43, ст. 5064; N 45, ст. 5350), в целях совершенствования отраслевого статистического наблюдения и деятельности скорой медицинской помощи приказываю:1. Утвердить:форму отраслевой статистической отчетности N 40 «Отчет станции (отделения), больницы скорой медицинской помощи» согласно ;учетную форму N 109/у «Журнал записи вызовов скорой медицинской помощи» согласно ;учетную форму N 110/у «Карта вызова скорой медицинской помощи» согласно ;учетную форму N 114/у «Сопроводительный лист станции (отделения) скорой медицинской помощи и талон к нему» согласно ;учетную форму N 115/у «Дневник работы станции скорой медицинской помощи» согласно ;инструкцию по заполнению формы отраслевой статистической отчетности N 40 «Отчет станции (отделения), больницы скорой медицинской помощи» согласно ;инструкцию по заполнению учетной формы N 109/у «Журнал записи вызовов скорой медицинской помощи» согласно ;инструкцию по заполнению учетной формы N 110/у «Карта вызова скорой медицинской помощи» согласно ;инструкцию по заполнению учетной формы N 114/у «Сопроводительный лист станции (отделения) скорой медицинской помощи и талон к нему» согласно ;инструкцию по заполнению учетной формы N 115/у «Дневник работы станции скорой медицинской помощи» согласно .

2. Рекомендовать руководителям органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере здравоохранения, руководителям медицинских организаций, оказывающих скорую медицинскую помощь, обеспечить введение формы отраслевой статистической отчетности и учетных форм, утвержденных настоящим Приказом.МинистрТ.ГОЛИКОВА

Сопроводительный лист бригады скорой (неотложной) медицинской помощи (Форма № 114/у-09)

→ → → Тематика документа: Файл текстовой версии: 9,3 кб Поделиться: Утвержден приказом Минздрава от 13.08.2009 N 790 Форма N 114/у-09 ___________________________________ (наименование организации здравоохранения) ——————————————T-T—————————————— ¦ Сопроводительный лист ¦Л¦ Талон к сопроводительному листу ¦ ¦ бригады скорой (неотложной) ¦и¦ бригады скорой (неотложной) ¦ ¦ медицинской помощи N ______ ¦н¦ медицинской помощи N ______ ¦ ¦ ¦и¦ ¦ ¦Бригада скорой (неотложной) медицинской¦я¦Бригада скорой (неотложной) медицинской¦ ¦помощи N ________ ¦ ¦помощи N _________ ¦ ¦ ¦о¦ ¦ ¦Фамилия, имя, отчество пациента _________¦т¦Фамилия, имя, отчество пациента _________¦ ¦ (со слов,¦р¦ (со слов,¦ ¦_________________________________________¦е¦_________________________________________¦ ¦ по документам) ¦з¦ по документам) ¦ ¦Возраст _________ лет _________ месяцев¦а¦Возраст _________ лет _________ месяцев¦ ¦Взят с улицы, рабочего места, квартиры,¦ ¦Взят с улицы, рабочего места, квартиры,¦ ¦из организации здравоохранения и другое¦ ¦из организации здравоохранения и другое¦ ¦(подчеркнуть и указать адрес) ___________¦ ¦(подчеркнуть и указать адрес) ___________¦ ¦_________________________________________¦ ¦_________________________________________¦ ¦_________________________________________¦ ¦_________________________________________¦ ¦Место регистрации _______________________¦ ¦Место регистрации _______________________¦ ¦_________________________________________¦ ¦_________________________________________¦ ¦Амбулаторно-поликлиническая организация¦ ¦Амбулаторно-поликлиническая организация¦ ¦здравоохранения, обслуживающая пациента¦ ¦здравоохранения, обслуживающая пациента¦ ¦_________________________________________¦ ¦_________________________________________¦ ¦Диагноз врача (фельдшера) бригады скорой¦ ¦Пациент передвигался самостоятельно,¦

Сигнальный лист скорой помощи

Содержание —————————————¬ ¦ ¦—————————————¬ ¦Служба по перевозке умерших и погибших¦ ¦ ¦¦Служба по перевозке умерших и погибших¦ ¦ граждан СС и НМП ¦ ¦ ¦¦ граждан СС и НМП ¦ ¦ им. А.С.Пучкова ¦ ¦ ¦¦ им. А.С.Пучкова ¦ L————————————— ¦ ¦L————————————— Код формы по ОКУД ____________________ ¦ ¦ Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _________________ ¦л¦ Код учреждения по ОКПО _________________ ¦и¦ Наименование Медицинская документация ¦н¦Наименование Медицинская документация учреждения Форма N 114/у ¦и¦учреждения Форма N 114/у Утверждена МЗ СССР ¦я¦ Утверждена МЗ СССР 04.10.80 г.

N 1030 ¦ ¦ 04.10.80 г. N 1030 ¦ ¦ СОПРОВОДИТЕЛЬНЫЙ ЛИСТ N _________ ¦о¦ ТАЛОН К СОПРОВОДИТЕЛЬНОМУ ЛИСТУ N ________ ¦т¦ Фамилия ______________________________ ¦ Возраст ¦р¦Фамилия ______________________________ ¦ Возраст Имя __________________________________ ¦лет _________ ¦е¦Имя __________________________________ ¦лет _________ Отчество _____________________________ ¦мес. _________ ¦з¦Отчество _____________________________ ¦мес. _________ со слов, по документам ¦а¦ со слов, по документам ¦ ¦ Взят с улицы, квартиры, рабочего места, из медицинского ¦ ¦Адрес _________________________________________________ Учреждения, квартиры (подчеркнуть) ¦ ¦_______________________________________________________ Диагноз врача скорой помощи, неотложной помощи, ¦ ¦ поликлиники, консультации (подчеркнуть и вписать ¦ ¦Улица, закрытое помещение, мед.

учреждение, квартира диагноз) ______________________________________________ ¦ ¦Когда и что случилось «…» час. «…» мин. ___200___ г _______________________________________________________ ¦ ¦_______________________________________________________ _______________________________________________________ ¦ ¦_______________________________________________________ Доставлен в ___________________________________________ ¦ ¦Доставлен в ___________________________________________ «…» час. «…» мин. _______________________ 200___ г.

¦ ¦»…» час. «…» мин.

Сопроводительный лист № станции скорой медицинской помощи

Код формы по ОКУД _________________________ Код учреждения по ОКПО ____________________ _______________________________ наименование учреждения Станция скорой помощи Медицинская документация Форма № 114/у Утверждена Минздравом СССР 04.10.80 г. № 1030 СОПРОВОДИТЕЛЬНЫЙ ЛИСТ № _________станции скорой медицинской помощи Фамилия ________________________ Имя ____________________________ Отчество _______________________ со слов, по документам Возраст лет ____________________________ мес. ___________________________ Взят с улицы, квартиры, рабочего места, из медицинского учреждения (подчеркнуть) и др.

_________________________________________________ вписать Диагноз врача скорой помощи, поликлиники (подчеркнуть и вписать диагноз) __________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Доставлен в _______________________________________________________ « . . . » час. « . . . » мин. ________________________________19 .

. г. По вызову, принятому в « . . . » час. « . . » мин. Врач ____________________________________________________________ фамилия разборчиво Фельдшер ________________________________________________________ Для типографии!при изготовлении документаформат А4с Код формы по ОКУД _________________________ Код учреждения по ОКПО ____________________ Министерство здравоохранения СССР _______________________________ наименование учреждения Медицинская документация Форма № 114/у Утверждена Минздравом СССР 04.10.80 г.

№ 1030 ТАЛОН к сопроводительному листу № _______________ Фамилия ________________________ Имя ____________________________ Отчество _______________________ со слов, по документам Возраст лет ____________________________ мес.

___________________________ Адрес ____________________________________________________________

Об утверждении статистического инструментария станции (отделения), больницы скорой медицинской помощи

В соответствии с , утвержденного (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 28, ст.2898; 2005, N 2, ст.162; 2006, N 19, ст.2080; 2008, N 11, ст.1036; N 15, ст.1555; N 23, ст.2713; N 42, ст.4825; N 46, ст.5337; N 48, ст.5618; 2009, N 2, ст.244; N 3, ст.378; N 6, ст.738; N 12, ст.1427, 1434; N 33, ст.4883, 4088; N 43, ст.5064; N 45, ст.5350) в целях совершенствования отраслевого статистического наблюдения и деятельности скорой медицинской помощи приказываю:1.